サンフランシスコの晴れた日:アシアナ航空214便の物語

Admiral Cloudberg Segui -- 9 Ascolta Condividi 6 luglio 2013, Asiana Airlines

クラウドバーグ提督

フォローする

聞く

2013 年 7 月 6 日、アシアナ航空のボーイング 777 型機が進入時に降下しすぎ、滑走路手前の護岸に突き当たり、劇的なピルエットと大きな砂煙を上げながら地球に墜落しました。何百人もの人々が見守る中、ドアが開き、スライドが展開し、乗客と乗組員は驚くべき生存体験談を携え、炎上する飛行機から避難しました。幸運ではなかったのはわずか 3 人で、全員が中国からの 10 代の少女たちで、そのうちの 2 人は飛行機が 360 度近く回転したときに飛行機から投げ出されました。それにもかかわらず、この墜落事故は国民を魅了し、ボーイング 777 型機の 18 年間にわたる無死亡事故記録に終止符を打った。それでは、なぜパイロットたちは墜落の数秒前に低すぎて速度が遅すぎて、防潮堤との衝突コースに到達することになったのでしょうか? 結局のところ、単純な答えはありませんでしたが、訓練生の船長が、ますます軌道から外れつつあるアプローチを救おうとした際に、パイロットとコンピューターの間の相互作用に根ざした状況が重なって生じたのです。この事故は、航空会社が重要な操縦スキルをいかに軽視していたかを浮き彫りにし、航空機の自動化の複雑さの増大について疑問を引き起こし、緊急対応中の潜在的に致命的なエラーに対する競合する物語と非難につながった。 10 年間の振り返りの恩恵を受けて、ようやく今になって、これらの疑問の一部と業界の答えが、航空安全の歴史の中でその位置を見つけ始めています。

◊◊◊

1988 年に設立されたアシアナ航空は、韓国初の独立系航空会社であり、今日に至るまでフラッグキャリアの大韓航空に対する最大の民間競合会社であり続けています。アシアナ航空の旅客機は、ボーイング 777 型機 9 機を含む 45 機のワイドボディ旅客機から成り、10 年前の 14 機から大幅に減少しています。 777 (「トリプルセブン」と発音します。決して「セブンセブンセブン」ではありません) は世界最大の双発ジェット機で、構成に応じて 300 ～ 400 人の乗客を収容できます。1994 年以来 1,700 機以上製造されており、現在でも 1 つです。史上最も人気のあるワイドボディ旅客機。 1995 年の運航開始以来、最も安全な航空会社の 1 つでもあり、アシアナ航空がその連続記録にストップをかけるという不運な栄誉を受けるまで、18 年間死亡事故がありませんでした。

問題の便は、韓国のソウル発カリフォルニア州サンフランシスコ行きの夜行太平洋定期便だった。 214 便と指定されたこの路線には、通常はボーイング 777 が就航していましたが、2013 年 7 月 6 日にこの便に割り当てられた不運な航空機は、その中でも特筆すべき例でした。重大な欠陥は報告されておらず、実際、飛行は最後の 5 分間までまったく正常に終了することになります。

パイロット4名と客室乗務員12名からなる増強された乗組員を乗せたこの便は、その日の朝、3,000時間以上を含む12,000時間以上の飛行時間を誇る経験豊富なボーイング777パイロットである49歳の新しく教官大尉に就任したイ・ジョンミン氏の指揮の下、ソウルを出発した。リー氏はインストラクター訓練を終えたばかりで、初めて自分の訓練生を指導することになった。45歳のリー・ガングク機長は、エアバスの機長を6年間務めた後、777型機にアップグレードしたばかりだった。 A320。彼の飛行時間は9,600時間以上だったが、そのうちボーイング777型機に乗っていたのはわずか43時間で、初期操縦経験として知られる試用期間をまだ終えている途中で、その間、教官が右席に座りながら左席から飛行していた。

注：イ・ジョンミンとイ・ガングクは同じ姓であるため、姓ではなくフルネームまたは役職（「練習生キャプテン」と「教官キャプテン」）で呼びます。いつものように。

291人の乗客を乗せ、機長2人は離陸と10時間の飛行の巡航段階の最初の部分を飛行し、その後ビジネスクラスの客室に退いて睡眠をとり、勤務時間制限を超えないようにした。乗客は、彼らがリクライニングシートに大の字に広がっているのを見たかもしれないが、40歳の救援一等航海士ポン・ドンウォンと52歳の救援大尉イ・ジョンジュからなる救援乗組員が飛行の指揮を引き継いだ。デッキ。

しかし、巡航段階は何事もなく過ぎ、約5時間後に元の乗組員が目覚めてコックピットに戻った。訓練生機長のイ・ガングクが最初に帰還したが、救援機長のイ・ジョンジュは、サンフランシスコの滑走路28番レフトへのローカライザー進入を予定しており、既に飛行機の飛行管理で進入を設定していることを伝えた。コンピューター。

10分後、イ・ジョンミン教官船長もビジネスクラス客室から現れ、米国太平洋時間9時55分に2人の主力乗組員が救援乗組員を救援した。定住後、リー・ガングクは進入ブリーフィングを主導し、その中で彼は――明らかに初めてではないが――滑走路左28番と右28番のグライドスロープ装置が故障していることを指摘した。通常、計器着陸システム (ILS) には、飛行機を滑走路に合わせるのに役立つローカライザーと、飛行機が最適な 3 度の降下経路を維持するのに役立つグライドスロープの形で、横方向と垂直方向の両方の誘導が付属しています。。しかし当時、平行滑走路28R、28Lでは滑走路オーバーランエリアの拡張工事が行われており、ILS装置は一時撤去が必要となり、ローカライザーのみが再設置されていた。米連邦航空局は航空従事者への通知（NOTAM）を発行し、グライドスロープは8月まで使用できないことをパイロットに通知しており、これはアシアナ機パイロット向けの説明資料に含まれていた。

グライドスロープがないということは、乗組員が滑走路に合わせて調整するのに手助けが必要な一方で、地上の補助装置を利用せずに適切な降下速度、前方対気速度、飛行経路角度を達成するために降下プロファイルを自分で管理する必要があることを意味しました。しかし、天気は良く、空には雲がほとんどなく、視界はほぼ無限にあり、着陸援助はほとんど必要ありませんでした。実際、乗組員は、サンフランシスコの航空交通管制が視覚的なアプローチを許可してくれるだろうと完全に期待しており、主な着陸補助手段はパイロットの目でした。

視覚的なアプローチは歴史的にパイロットの糧であったが、訓練生のイ・カングク船長は緊張していた。彼はこれまでサンフランシスコに飛んだことがなく、さらに重要なことに、グライドスロープの恩恵を受けずに 777 で実際の進入飛行をしたことがありませんでした。彼にとって、シミュレーターの外でこれを試みるのは初めてであり、エネルギー管理スキルには決して自信がありませんでした。しかし、彼は決して懸念を表明しませんでした。何しろ、彼はボーイング 777 の機長であり、操縦方法を知っているだろうと期待されていました。その上、その日にサンフランシスコに着陸した他のパイロットは全員同じ進入飛行をしていたが、誰も問題を抱えていなかったので、彼が準備ができていなかったということを認めることは大きな恥ずべきことだろう。いずれにせよ、間違いを犯したら講師が指摘してくれると思っていたのでしょう――結局、そのために講師がいたのですよね？

サンフランシスコ・ベイエリアに近づくと、パイロットたちは降下チェックリストを実行し、着陸基準速度（Vref）を含むさまざまな項目を確認したが、リー・ガングク氏はそれが132ノットであることを確認した。

この時点で、ポン・ドンウォン救護副操縦士は操縦室に戻り、降下中と進入中に追加の目視役を務め、イ・ジョンミン教官大尉が指導義務によって生じた注意散漫を補うことが任務であった。。しかし、最初は彼にできることはほとんどなく、214便は空港に向けて降下するための段階的な許可をいくつか受け取ったため、すべてが正常であるように見えました。実際、パイロットたちは、この有名な都市に近づく途中で、「ああ、サンフランシスコがよく見える！」と景色をじっくりと吸収しました。イ・ジョンミンは言った。「あの橋はオークランドに通じている」と彼は付け加え、サンフランシスコ・ベイブリッジを指さした。

「あれはゴールデンゲートですか？」イ・ガングクは尋ねた。

「ゴールデンゲートはあそこだ」とイ・ジョンミンは、サンフランシスコの特徴的な霧である市の西側を覆う白い壁を指差しながら言った。「ここはオークランド行きで、カリフォルニア州の首都でバークレー大学の所在地であるサクラメントに通じています」と彼は地理を少し混乱させながら続けた。

「そうだね。ああ」とイ・ガングクは言った。

イ・ジョンミンは「ゴールデンゲートはそっち側だが、雲で見えない」と結論づけた。

◊◊◊

数分後、高度6,300フィートを降下し、パイロットは空港が見えたと報告し、管制官は予想通り滑走路28Lへの目視進入を許可した。 1 分後、ローカライザーからの信号が検出され、自動操縦が自動的に飛行機と滑走路の位置合わせを開始しました。ここで、イ・ガングクが心配していた部分がやってきた。滑走路への安定した降下を管理しながら、同時に速度を215ノットから目標進入速度の137ノット、つまりVref + 5まで減速することだ。あらゆる進入はこの基本的な矛盾に直面する。つまり、降下すると対気速度が増加する傾向がありますが、着陸のために降下する飛行機では対気速度を下げる必要があります。両方を同時に達成し、同時にフラップと着陸装置が伸びるときの揚力と抗力の変化を考慮することは、疑いもなく、手動飛行によるアプローチの中で最も難しい部分です。

777 がグライドスロープからの信号に従っているとき、オートパイロットとオートスロットルは、最適な 3 度のグライドパスを維持するために必要なピッチ角とエンジン推力のすべての変更を自動的に実行できます。これは、ILS アプローチの通常の飛行方法です。ただし、グライドスロープがなければ、パイロットはこれらの操作を自分で実行する必要があります。これは、すべての自動化を切断し、目視でアプローチを飛行することを意味する場合もありますが、777 では多くの場合、パイロットが目標対気速度、降下率、高度の値を選択できるモードコントロールパネル (MCP) を使用して戦略的な入力を行うことを意味します。オートパイロットとオートスロットルが連携してこれを実現します。

操縦翼面を操作するオートパイロットとエンジン出力を制御するオートスロットルは、乗組員が選択したパラメーターを達成するのに役立つさまざまなモードで作動できます。乗組員は、これら 2 つのシステムがどのモードにあるかを常に認識している必要があり、目標をより適切に達成するためにアクティブモードを変更することを決定する場合がよくあります。横方向モード、縦方向モード、オートスロットルモードの 3 つのモードを同時に使用できます。

接近と事故のシーケンス全体を通じて、横モードはローカライザー (LOC) に設定され、ローカライザー信号を追跡しました。横モードの詳細は事故の要因ではないため、議論されません。ただし、いくつかの垂直モードとオートスロットルモードがすぐにストーリーにとって重要になるため、以下で説明します。

1. 垂直速度 (V/S) ) - この垂直モードでは、自動操縦装置は、MCP の乗組員によって選択された上昇または下降速度 (例: 「毎分 -1,000 フィート」) を達成するために飛行機を上下にピッチさせます。また、バーチカルモードが V/S の場合、オートスロットルは通常、自動的に Speed (SPD) に切り替わります。）モード。 SPD モードでは、MCP の乗組員が選択した対気速度を達成するために、オートスロットルがエンジン推力を増減させます。

2. 飛行レベル変更速度 (FLCH SPD) ) — この垂直モードでは、MCP の乗組員が選択した対気速度を達成するために、自動操縦装置が飛行機を上下にピッチさせます。ピッチアップすると対気速度が減少し、ピッチダウンすると対気速度が増加します。垂直モードが FLCH SPD の場合、オートスロットルは通常、自動的に推力 (THR) に切り替わります。 ) モードでは、高度を獲得するには推力を増加させ、高度を下げるには推力を減少させます。自動操縦は、高度が MCP の乗組員によって選択された値に達すると自動的に飛行機を水平にしますが、高度の変化率は直接制御されません。

3.ホールド（ホールド） ) — このオートスロットルモードでは、オートスロットルモーターがスラストレバーから切り離され、入力を行うことができません。パイロットがオートスロットルを無効にしてスラストレバーを手動で動かした場合、または垂直モードが FLCH SPD の場合はスラストレバーが飛行アイドル位置 (最小推力) に達した場合、オートスロットルは上記のいずれかのモードからホールドモードに入ることができます。

最後に、オートパイロットが解除されると、MCP に設定された目標値がオートパイロットの代わりにフライトディレクターに送信されることは注目に値します。フライトディレクター (FD) は、パイロットの姿勢インジケーターにオーバーレイされ、パイロットが MCP の対気速度、降下速度、高度、または事前にプログラムされた軌道に到達して維持するために達成する必要がある目標のピッチ角とロール角を強調表示します。本質的に、FD はパイロットがオートパイロットの役割に簡単に参加できるように支援し、オートスロットルは必要に応じてパイロットを支援するために上記のモードの 1 つ (通常は SPD) で動作し続けます。

飛行機が高度 5,300 フィートを降下していた現地時間約 11 時 23 分に、アシアナ航空 214 便のコックピットに戻ると、次のことに気づくことができます。まずアクティブな垂直モードはFLCH SPDでした。パイロットは目標 MCP 高度 3,100 フィートを選択しており、飛行機はスラストレバーを飛行アイドル状態にしてこの高度に向かって降下していました。これは、オートスロットルがホールドモードに入ったことを意味します。 MCP の目標対気速度は 212 ノットで、自動操縦装置はこの速度を維持するためにピッチ角を修正していました。横モードは LOC に設定され、飛行機はローカライザーに合わせて旋回していました。ここまでは順調ですね。

その瞬間、イ・ジョンミン教官大尉は「滑走路から約5.4海里離れたウェイポイントDUYETの最低高度である1800フィートまでゆっくり降下しましょう」と指示した。 DUYET は、滑走路 28L への計器進入を飛行する際の最終進入修正でしたが、目視進入を飛行していたため、特定の高度で DUYET を横切る必要はありませんでした。しかし、DUYET での高度 1,800 フィートは最適な 3 度のグライドスロープと一致していたので、パイロットはそれがコース上にいることを確認するための便利な基準であると考えました。これに応じて、訓練生のイ・ガングク船長は目標MCP高度を1,800フィートに変更した。

数秒後、サンフランシスコの進入管制官が214便に電話をかけ、「アシアナ機、ツー・ワン・フォー・ヘビー、速度を1・8・0まで下げて、最終5マイルまで維持してください。後ろと右側に渋滞があり、あなたが見えます。」と告げた。

管制官の要求に応じて、訓練生イ・ガングク船長はMCPの目標対気速度を180ノットに下げた。その直後、彼はフラップ 5 を要求し、対気速度がこのフラップ設定の最大値を下回るのを少し待った後、イ・ジョンミン教官大尉はフラップを 5 度まで広げました。

この時点で、問題の最初の兆候はすでに現れ始めていました。 Lee Kang-kook が目標 MCP 対気速度を 180 ノットに下げると、前述の FLCH SPD 垂直モードの動作ロジックに従って、自動操縦装置は対気速度を下げるために機首を上げ始めました。しかし、スラストレバーはすでに飛行アイドル状態にあったため、オートスロットルはそれ以上推力を減少させて補償することができませんでした。したがって、飛行機の降下速度はより浅くなり、毎分 -900 フィートからわずか -300 フィートに減少しました。パイロットのナビゲーションディスプレイには、予想される降下経路を描いた円弧が、希望の高度 1,800 フィートをはるかに超えて DUYET ウェイポイントを通過することを明確に示しました。

パイロットは現在、物理制御と自動飛行モードの両方を含む現在の設定では、望ましい降下経路を達成できない状況にありました。状況を修正する方法の 1 つは、翼によって生成される揚力を減らし、降下率を高めるスピードブレーキを配備することですが、これは実行されませんでした。

しかし、イ・ジョンミン教官大尉はすぐに問題に気づき、意味不明の発言をしたが、イ・ガングク教官大尉は「はい、今下山中です」と答えた。これを達成するために、彼はモードコントロールパネルの V/S ボタンを押し、アクティブな垂直自動操縦モードを飛行レベル変更速度 (FLCH SPD) から垂直速度 (V/S) に変更しました。次に、MCP を使用して、目標垂直速度を毎分 -1,000 フィートに選択しました。 V/S モードでは、オートパイロットはより高い降下率を達成するためにピッチを下げることができ、すぐにそのようになりました。これにより、オートスロットルも SPD モードに切り替わり、エンジンの推力を使用して目標 MCP 対気速度を達成します。しかし、スラストレバーはすでにアイドル状態にあったため、オートスロットルが対気速度をこれ以上下げることはできず、オートパイロットが選択された垂直速度である毎分 -1,000 フィートを達成するためにピッチダウンしていたので、対気速度の低下が止まりました。 185 ノットでしたが、目標の MCP 対気速度 180 ノットには到達しませんでした。

約30秒後、この矛盾に気づき、監視員のパイロット、ポン・ドンウォンは「180マイルから5マイル」とコメントし、管制官の命令を思い出させた。訓練生船長のイ・ガングクさんは混乱したようで、その言葉をさらに3回繰り返した後、最終的に「分かった、1805マイル」と答えた。約13秒間、彼は「ギアを下げてください」とアナウンスする前に、行動方針を計画していたようだ。着陸装置を展開すると抗力が増加し、飛行機の速度が 180 ノットまで低下する可能性があります。この時点で実際にはわずかに加速し始め、速度は 188 ノットに達し、予想された降下経路では目標高度を以前よりもさらにオーバーシュートしていることが示されました。大幅に減速しない限り、毎分マイナス 1,000 フィートの降下速度では限界がありました。

その時、イ・ジョンミン教官大尉が「少し高いようだ」と指摘した。

「そうだね」とイ・ガングクは言った。

「これは少し高いはずだ」とイ・ジョンミンは繰り返した。

「高すぎるということですか？」イ・ガングクは尋ねた。

イ・ジョンミンは意味不明な返事をしたが、イ・ガングクは「もっと下ります」と答えた。その後、彼は MCP に到達し、目標の垂直速度を毎分 -1,500 フィートに増加させました。自動操縦装置はさらにピッチを下げ、飛行機はついに最適な 3 度の滑空経路に向かって降下し始めました。さらに、着陸装置を伸ばすことで、対気速度を目標の 180 ノットまで下げることができました。一瞬、彼らは軌道に戻るかもしれないように思えた。

しかし 27 秒後、教官のイ・ジョンミン大尉が「千」と発言し、訓練生のイ・ガングク大尉が MCP の垂直速度を毎分 -1,000 フィートに戻しました。おそらく彼は、飛行機が滑空路に近づいてきており、そのような急な降下速度はすぐに必要なくなるだろうと考えていたのでしょうが、それは間違いで、飛行機はすぐに再び 3 度の滑空路を超えて発散し始めました。

その瞬間、彼らは高度3,000フィートに達し、その時点で進入管制官は着陸許可のために彼らを塔に引き渡した。同時に、イ・ガングクは「3,000進入に失敗した」と叫び、3,000フィートは進入に失敗した場合に戻る高度であるという進入ブリーフィングを思い出した。その後、アシアナ航空の手順に従って、目標の MCP 高度を 3,000 フィートに変更し、自動操縦の「ゴーアラウンド」(TOGA) モードを選択した場合に飛行機が自動的にその高度まで上昇するようにしました。現在、自動操縦の垂直モードは垂直速度 (V/S) であり、目標高度が存在しないため、その選択は、それを使用できる垂直モードを選択するまで、または選択しない限りアイドル状態になります。

さて、11時26分少し前、214便は目標高度より450フィート上空の2,250フィートでデュイェットのウェイポイントを通過しました。さらに、その降下速度は、滑走路に到達する前に最適な滑空経路を回復できるほど高くありませんでした。速度と高度を落とすために、訓練生のイ・カングク船長はフラップを20度まで伸ばすよう命令し、さらにフラップを伸ばすのに十分な速度を落とすために目標MCP速度を152ノットに変更した。数秒以内に、彼はフラップ30を注文したが、イ・ジョンミンは「フラップ30の速度をチェックしてください」と答え、フラップ30での最高速度は170ノットであるのに、まだ174ノットで航行していることを指摘した。問題は実際に山積し始めており、訓練生船長イ・カングクは窮地に陥っていた。コースに戻るために何ができるだろうか？

現実的には、彼に利用できる選択肢はほとんどありませんでした。最も明白なのは、おそらく進入が失敗したことを認め、進入を失敗し、より遅い速度とより低い高度で再び進入することでした。あるいは、スピードブレーキを展開し、MCP でより高い垂直速度を選択することで、アプローチを回復しようとすることもできたでしょう。しかし、これらの有効な行動方針のいずれかを選択する代わりに、リー・ガングクは実に不可解な 3 番目の選択肢を選択しました。彼は MCP に到達し、自動操縦装置の垂直モードを飛行レベル変更速度 (FLCH SPD) に変更しました。楽しい論理パズルに興味がある場合は、さらに読み進める前に、このモードの説明に戻って、これがなぜひどいアイデアなのか理解できるかどうかを確認してください。

もちろん、問題は、FLCH SPD モードでは、MCP で設定された目標高度を達成するために、オートスロットルが推力を増減させることです。また、約 40 秒前に、リー・ガングクが進入失敗に備えて目標高度を 3,000 フィートに設定していたことを思い出してください。したがって、彼が FLCH SPD モードを選択したときの残念な結果は、高度 3,000 フィートまで上昇するためにオートスロットルが即座に推力を増加させる一方で、オートパイロットが目標 MCP 対気速度 152 ノットまで減速するために機首を上げたということでした。その結果、飛行機は水平飛行を始め、訓練生の機長が介入しなければ上昇に移行していたであろう。

訓練生のイ・ガングク大尉は最初は気づかなかった様子だったが、再び「フラップス・サーティー」と呼びかけた。しかし数秒以内に、イ・ジョンミン教官機長は飛行機の予期せぬ動作に気づき、「先生」と言い、問題に注意を向けさせた。同時に、リー・ガングクは何が起こっているのかに気づき、飛行機のピッチアップを止めるために自動操縦装置を切断し、自動操縦装置のステータスのアナウンスが自動操縦（A/P）から飛行指揮官（FLT DIR）に変わりました。次に、彼は手を下ろし、スラストレバーをアイドル状態に戻して加速を停止しました。これにより、オートスロットルがホールドモードに入る条件が満たされました。ホールドモードでは、新しいモードが選択されるまで入力が行われません。しかし、誰もモード変更に気づかず、声をかけず、両パイロットはオートスロットルがまだSPDモードのままだと思っていたようだ。代わりに、イ・ガングクは「フライトディレクター」と叫び、自動操縦ステータスのアナウンスには注目したが、自動スロットルモードには注目しなかった。

ここでの問題は、オートスロットルがホールドモードにあるとスラストレバーを動かすことができないため、目標の MCP 対気速度を維持できないことでした。 FLCH SPD モードを使用して降下する場合、目標 MCP 高度に到達するとオートスロットルが自動的に HOLD モードを終了するため、通常は問題ありません。しかし、オートパイロットが切断され、垂直モードが作動していない状態では、オートスロットルをホールドモードから解除する唯一の方法は、パイロットが MCP で新しいモードを選択することでした。

この時、イ・ジョンミン教官大尉が「スピード」と叫ぶと、イ・ガングク訓練生大尉は「目標速度１、３、７」と答えた。これは Vref + 5 ノットに相当し、これは最終進入中に維持したい速度であったため、彼は手を伸ばし、目標 MCP 対気速度を 137 ノットに設定しました。しかし、オートスロットルが HOLD モードにあったため、この目標速度は単に小さなウィンドウ内に留まり、誰かが MCP 速度を入力として受け取るモードを開始するのを待っていました。

飛行機は滑走路から 4.9 海里の位置にあり、前進対気速度 165 ノットで減少し、毎分 -1,000 フィートの速度で 1,300 フィートを降下しました。現時点ではまだ高度が高すぎ、速すぎるため、訓練生のイ・ガングク大尉が直ちに行動を起こさなければ着陸できないだろう。実際、今頃彼らは、滑走路上の一連の照明である精密進入経路表示灯 (PAPI) が高すぎることを知らせているのが見えていたはずです。 PAPI システムは 4 つのライトで構成されており、観測者が最適な 3 度のグライドパスよりはるかに上にある場合はすべて白色に表示され、観測者がグライドパスよりもはるかに下にある場合はすべて赤色に表示されるか、またはその間のさまざまな組み合わせで表示されます。この場合、全体が白で表示されていました。

その後、飛行機が地上1,000フィートに近づいたとき、訓練生のイ・ガングク機長は、アシアナ航空の手動飛行による目視進入の通常の手順に従って、「フライトディレクターを降ろせ」と命令した。このようなアプローチでは、フライトディレクターにはパイロットが飛行したい場所を伝える入力信号がないため、その提案はあまり役に立ちません。そのため、イ・ジョンミン教官機長は「わかりました」と答え、手を伸ばして機長側のフライト・ディレクターの電源を切り、自分のフライト・ディレクターは作動させたままにした。これはアシアナ航空では一般的な慣例だったが、彼だけが手順を踏み外していた。通常の手順では、両方のフライトディレクターの操作を解除し、その後、必要に応じて監視パイロットのフライトディレクターをオンに戻すというものだった。偶然にも、彼がこれを行っていたら、現在の自動飛行モードはすべてクリアされ、目標 MCP 対気速度を維持するために、オートスロットルは HOLD モードを終了し、自動的に SPD モードに再び切り替わったでしょう。しかし、オフになったフライトディレクターは 1 つだけだったので、システムはステータスの変化を記録せず、オートスロットルはホールドモードのままでした。

数秒後、降下路に注意を戻しながら、イ・ジョンミン教官大尉が「標高が高いです」と言いました。その後間もなく、飛行機は高度 1,000 フィートに達し、彼は「ワン・サウザンド」と叫んだ。この時点で、訓練生のイ・カングク船長は手動で降下を進めており、降下速度は毎分マイナス1,800フィートに達していた。しかし、アシアナ航空の規定では、パイロットが1,000フィート未満で毎分-1,000フィートを超える降下速度を使用することを禁止していたため、オブザーバーパイロットのポン・ドンウォン氏は「降下速度、先生」と叫んだ。

「はい、先生」とイ・ガングクは答えた。

イ・ジョンミンはラジオで「タワー、アシアナツーワンフォー、ショートファイナル」と伝えた。

「シンクレート先生」ポン・ドンウォンが再び叫んだ。

「着陸は許可されましたか？」イ・ジョンミンは尋ねた。

「シンクレート！」誰かが繰り返した。

「アシアナ 2 1 4 ヘビー、サンフランシスコタワー、滑走路 2 8 は着陸許可を残しました」と管制官は答えた。

イ・ジョンミンは「ツーエイト・レフト、アシアナ・ツーワンフォーの着地をクリアした」と読み返した。

リー・ガングクの急速な降下のおかげで、飛行機は今や適切な3度の滑空経路に近づき、彼は沈下率の制御を開始するよう促された。飛行機が最適な滑空経路に達したちょうどそのとき、高度 500 フィートに到着し、自動音声が「500」と呼びかけました。

「着陸チェックリスト」イ・ガングクが叫んだ。

「着陸チェックリストは完了し、着陸が許可されました」と教官船長が言いました。「グライドパス上です、先生。」

この時点で、イ・ジョンミン教官機長は非飛行パイロットとしての立場で安定進入チェックを実施し、飛行が「安定進入」の基準を満たしていることを確認することになっていた：滑空路上で5～10ノット以内着陸構成で、適切な推力設定で、それ以上大きな制御入力を必要としない軌道での目標速度。その瞬間、飛行機は 3 度の滑空路上にあるように見えました。対気速度は約 137 ノットまで減速しており、まさにその速度でした。フラップとギアは下がっていましたが、アプローチは安定とは程遠いものでした。沈下速度は依然として毎分 -1,000 フィートを超えており、さらなる早期降下を防ぐために大規模な制御入力が必要であり、この飛行段階ではフラップと着陸装置からの抗力があったにもかかわらず、スラストレバーは依然としてアイドル状態でした。、着陸速度を下回る減速やグライドパスを下回る降下を避けるために、約50％のパワー設定が必要でした。通常であれば、オートスロットルが作動してスラストレバーを前進させ、目標の MCP 対気速度 137 ノットを維持するはずですが、まだ HOLD モードであったため、作動しませんでした。

上記すべてを考慮すると、このアプローチは安定していないため、中止する必要がありました。しかし、どちらのパイロットも自分たちの状況を理解している様子はなく、滑走路の手前で地面に衝突する軌道に乗っていることに気付かずに降下を続けた。

訓練生のイ・ガングク船長が降下を遅らせるために徐々に機首を引き上げると、速度はただただ低下し続け、ついには目標速度の137ノットを下回った。そして、3度の滑空経路を維持するのに十分な力がなくなり、飛行機はその下に降下し始めました。 PAPI は、「グライドパス上」を示す 2 つの白と 2 つの赤のライトから、「グライドパス下」を示す 1 つの白と 3 つの赤のライトに変わりました。リー・ガングクはさらにピッチを上げて反応したが、これは対気速度の低下をさらに悪化させるだけだった。社内では警鐘が鳴り響いていた。PAPI が赤信号 4 つに変わったら、おそらくその事件が経営陣に報告され、恥ずかしいことになるだろうということを彼は知っていた。しかし、なぜ低すぎたのでしょうか? 彼は何を間違っていたのでしょうか?

「二百」と自動音声が叫んだ。飛行機は現在、着陸基準速度より10ノット低い122ノットの対気速度でうろつきながら、機首を7度以上上に傾けながら毎分900フィートで降下しており、まだ1マイルの大部分が残っていた。滑走路の入り口まで。その時点で、PAPI の表示が 4 つの赤いライトに変わり、危険なレベルに達していることを警告しました。これに応じてイ・ガングクは機首をさらに引き上げたが、スピードが足りず、うまくいかなかった。

教官のイ・ジョンミン船長は、今度は 4 つの赤い PAPI ライトを見て、対気速度計に視線を落とし、速度計がわずか 120 ノットで航行していることに気づきました。これはあまりにも遅すぎます。この発見は彼を混乱させました。オートスロットルは速度を自動的に 137 ノットに保つべきではなかったのですか? 何かの故障だったのでしょうか？訓練生の船長に注意することに決め、彼は「水位が低い」と声をかけた。

「そうだね」とイ・ガングクは言った。しかし誰もスラストレバーを進めなかった。数秒後、4回のチャイムが鳴り、この場合は対気速度が低いため、警戒レベルの警報を示しました。速度は 114 ノットまで減速し、高度はわずか 124 フィート、毎分 600 フィートで降下していましたが、まだ 800 メートルほど残っています。

「百」と自動音声が叫んだ。

"スピード！" イ・ジョンミンは叫んだ。状況が本当に悲惨になったことに突然気づき、彼はついに手を伸ばし、両方のスラストレバーを最大限の力に押し込み、飛行機がサンフランシスコ湾の海に墜落するのを必死で防ごうとしました。滑走路28Lから伸びる進入照明の桟橋が通常よりもはるかに近くに窓を通り抜けていくと、客室内では警戒の声が上がった。機首は高く、エンジンは激しく加速し、エンジンの下では水が上昇し、避けられないことが突然明らかになりました。クラッシュするのです。

今ではパイロットもそれを知っていました。自動音声が「フィフティ」と叫ぶと、対気速度は恐ろしく遅い103ノットで底をつき、スティックシェイカー失速警報が作動した。エンジンは加速していましたが、地上からわずか 9 フィートの高さでまだ降下しています。ピッチ角は失速寸前の憂慮すべき機首上12度に達し、ターミナル内や海岸線沿いの見物人の注目を集めた。滑走路から 1 マイル以上離れた場所にいた訓練を受けていない傍観者にとっても、何かが重大な問題を抱えていることは明らかでした。

コックピットで自動音声が「40、30」と呼びかけた。

「ああ、くそ、回ってください！」イ・ジョンミンは叫んだ。

「二十歳！」

"行き渡る！" イ・ガングクは繰り返したが、時すでに遅しだった。

「テン」と自動音声が言った。

一瞬後、777 型機は機首を高く上げて 106 ノットで航行し、低く垂れ下がった尾翼が水面に接触し始めました。巨大な水しぶきが最後の数列の窓を包み込み、その後、轟音とともに尾翼部分が滑走路28Lの入り口にある高さ3メートルの石造りの護岸に直接突っ込んだ。壊滅的な衝撃で飛行機の尾翼が引き裂かれ、機首が滑走路に叩きつけられ、即座に着陸装置が崩壊した。飛行機はエンジンと腹部で前方に滑り、後ろの塵や破片を吐き出しながら、左翼が目に見えない障害物に引っかかったように見えました。見物人が畏敬の念と恐怖の表情で見守る中、飛行機全体が左翼端を中心に反時計回りに回転し、胴体と右翼が劇的な激しいピルエットで空高く上昇し、ほぼ360度回転してから重い音を立てて地面に叩きつけられた。骨が砕けるほどの衝撃。粉塵の雲に包まれ、ひどく損傷した飛行機は滑走路28L脇の芝生の上を数十メートル滑走し、その後突然直立して停止し、どういうわけかほぼ無傷でした。

◊◊◊

飛行機内では、乗客と乗務員が意識を取り戻すまでに数秒が経過し、さまざまな程度の負傷を負いながらも恐ろしいジェットコースターに乗って生き残ったことを発見しました。パイロットたちは動揺し、負傷したが生きていたが、非常用電力がまだあることに気づき、イ・ジョンミンさんは無線を使ってタワーに電話をかけた。「アシアナ 2 1 4…」彼は当惑したように言った。彼はその考えを最後までやり遂げることができなかった。

「アシアナツーワンフォー、緊急車両が反応中です」と管制官が答えた。タワーでは、管制官が墜落のシーケンスを最初から最後まで目撃しており、飛行機が停止する前に誰かが大きな赤い墜落ボタンを押し、空港のいくつかの消防署に「警報3」の緊急通報が発せられた。消防団はすでに現場に向けて出動していたが、到着までに数分かかり、それまでは消防団は自力で行動していた。

機内では、主任客室乗務員がすぐにコックピットに行き、避難すべきかどうか尋ねたが、待機するように言われた。パイロットは避難を指示する前に、管制に飛行機の状態を尋ねたかったのだ。しかし、客室内の被害はかなり広範囲に及んだ。最も顕著だったのは、右側のドア R1 と R2 にある緊急脱出スライドが機内で膨張し、その位置に座っていた客室乗務員が閉じ込められたことだった。客室乗務員R1は壁に押し付けられ意識を失い、客室乗務員R2Aは隣接する調理室の構造物に足を固定され助けを求めて叫んでいた。客室乗務員のL2Aが通路の向こう側から駆けつけて彼女を助けようとしたが、その際に窓の外を見ると火と煙を発見した。重大な危険にさらされていることを悟った彼はインターホンを受け取り、一方的に避難命令を放送した。

出火元は明らかに№2（右側）エンジンで、主翼から外れて機体右側面に突き刺さった。エンジンオイルタンクが破裂・発火しており、炎が客室や燃料タンクに燃え移れば大惨事となる可能性があった。しかし、命令を受けて客室乗務員が迅速に対応し、停止から約９０秒後に機体左前方のＬ１ドアとＬ２ドアを開けた。滑り台が展開し、乗客はすぐに滑り台を降りて逃げ始めた。

しかし、さらに遡ると、被害はさらに深刻でした。尾部近くのL4ドアは完全に失われ、後部客室乗務員4名とその座席もすべて飛行機に取り付けられていなかった。 L3 の客室乗務員はドアを開けようとしましたが、ドアが詰まっていることに気づきました。 R3の客室乗務員は重傷を負い、救助することができなかったが、乗客がなんとかR3のドアを開け、同じく出口から脱出を開始した。数人の乗客も、飛行機後部の尾部があった穴から、垂れ下がった破片やワイヤーを避けて脱出した。

飛行機の外では、最初の消防車が到着し始め、避難する乗客の群衆を避けて進み、消火のための位置に陣取った。同時に、数人の乗務員と乗客が閉じ込められた客室乗務員2人を救出しようとしており、故障したスライドの空気を抜くために使用できる鋭利な物体の入手を消防士に要請するために部隊が出動した。しかし、彼らが戻る前に、先頭の客室乗務員が調理室からナイフでR2のスライドを刺して空気を抜くことに成功し、R2Aの客室乗務員を解放した。一方、さらに前方では、乗客として乗っていた夫を含む他の人たちがR1客室乗務員を解放しようとしていた。数分かかったが、最終的にスライドを邪魔にならない場所に移動させることに成功し、意識を失ったR1客室乗務員は乗客らによって飛行機から運び出された。

この頃にはほぼ全員が飛行機から降りており、煙が機内に流れ込み始め、粉々になって誰もいない通路を忍び寄っていた。しかし、後方では、L3 の客室乗務員がまだ乗っていました。乗客が重傷を負ったR3客室乗務員を出口から運び出す中、L3はさらに4～6人の乗客が座席に座ったまま、明らかに動くことができないのを発見した。煙が立ち込める中、彼女は彼らを解放しようとしたが、状況はますます険悪なものになっていった。それで、消防士と警察官の一団が飛行機の後部の穴から入ってきて助けに来てくれたとき、彼女はどれほどホッとしたことでしょう。彼らはツールと専門知識を駆使して、間一髪で船内に残っていた全員を解放することに成功した。実際、墜落からまる19分後、消防士が残骸から閉じ込められた最後の乗客をなんとか救出するまでに、客室の一部はすでに燃え上がっていた。

しかし、この時点で、初期対応者はすでに、全員が生きて生還できたわけではないという厳しい真実に気づいていました。サマーキャンプに参加するため米国に向かう途中の中国の高校生のグループが最後尾の数列に一緒に座っていたが、うち2人が行方不明だった。 3人の少女はいずれも16歳で、最後列の中央の41D、41E、41Gの座席に座っていたが、飛行機が停止したとき、まだ座席にいたのは41Gの少女だけで、他の2人の少女は、王林佳と葉夢源はどこにも見つからなかった。乗客41Gにとって、自分たちが飛行機から投げ出されたことは明らかだった。残念なことに、座席41Eの葉夢源さんはシートベルトを着用しておらず、座席41Dの王林佳さんは毛布の下で丸まって眠っていた可能性が高いと回想した。シートベルトも締めていなかった。客室乗務員は進入中に客室内を回ってすべてのシートベルトが締められていることを確認していたが、2人の少女は見逃したか、検査後にシートベルトを外した可能性がある。彼女たちが締められなかった正確な理由は次のとおりである。不確かな。しかし、学童には飛行経験者は一人もおらず、行方不明の少女たちは着陸時にシートベルトを締めることの重要性を理解していなかったのだろう。

一方、乗組員たちは自分たちの乗組員数名について深く心配していた。 4人の客室乗務員が後部ギャレーのジャンプシートR4、L4、M4A、M4Bに座っていたが、その座席はすべてなくなっており、客室のその部分があった胴体にはぽっかりと穴が開いているだけだった。乗務員の一部は客室乗務員が行方不明になったことをなんとか消防団に伝えたが、この時点では対応するサンフランシスコ消防署の相互援助部隊が現場を引き継ぎ、現場指揮官は主任消防士を任命していた。空港運営の訓練を受けていなかった。この知識の欠如は、消防士長が明らかに「客室乗務員」を「パイロット」の意味だと思い込んでおり、実際には飛行機の後ろの滑走路を確認すべきであったにもかかわらず、部下に行方不明の乗務員をコックピット内で捜索するよう命じたときに明らかになった。

行方不明の客室乗務員の行方は、墜落後20分が経過するまで発見されなかったが、そのとき奇跡的にR4客室乗務員が生きて立ち上がって、広大な瓦礫の中を飛行機に向かって滑走路を引きずりながら横切っているのが発見された。数人の乗客が彼らを見つけて助けに駆け寄り、その時点で客室乗務員は草の端で地面に倒れ、緊急の応急処置が施された。この発見により、飛行機の構造物の大きな破片、左側のエンジン、乗客の手荷物、その他の身元不明の残骸を含む破片地帯のより徹底的な捜索が行われました。破壊のさなか、消防士らは行方不明だった他の客室乗務員3人をなんとか発見したが、全員重傷を負ったものの奇跡的に生きていた。うち２人はまだ座席にいたが、残りの２人はアスファルトに放り出されたが、それでも生き残った。しかし残念ながら、この地域で発見された犠牲者は彼らだけではなかった。近くで初動対応隊員が16歳の王林佳さんの遺体を発見した。王さんは飛行機が旋回飛行中に後部から投げ出され、死亡した。即座に彼女を。

結局のところ、もう一人の行方不明の少女、葉夢源さんはすでに発見されていた。到着した消防士が、左翼の前の地面に胎児のような姿勢で横たわり、動かず、外見上は生命の兆候もない彼女を発見した。 2人の消防士が彼女の遺体を発見し、彼女を「明らかに死亡した」と判断し、消防車を誘導するだけで救助は行わなかった。残念ながら、彼女の位置を知らせようとする彼らの努力は、消火泡がその地域に集まり、彼女の体の一部が見えなくなったため、最終的には失敗に終わりました。墜落から約22分後、葉夢源さんは特殊な貫通装置を備えた空港消防車レスキュー10号が機体に接近してきた際に低速で轢かれた。誰も気づかなかったようで、さらに傷害に追い打ちをかけるように、彼女は数分後に別のトラック、レスキュー37に再びひかれてしまった。彼女が事故で死亡したのか、それとも消防車によって死亡したのかという問題は、後にかなりの論争を巻き起こすことになる。については後で説明します。

当初の死者は王林佳さんと葉夢源さんだけだったが、6日後に悲劇的に彼らに加わったのが、同じ学校グループの15歳の少女、劉宜鵬さんで、座席42Aに座っていた彼女は銃撃で致命傷を負った。飛行中のL4非常口ドアが衝突シーケンス中に外れました。彼女は当初、機内で無反応状態で発見され、重度の外傷性脳損傷により昏睡状態で病院に搬送された。残念ながら、彼女は目を覚ますことはなく、両親に見守られながら病院のベッドで亡くなりました。

3 人のティーンエイジャーの悲劇的な死は、さもなければ驚くべき生存物語だったはずの物語を大きく暗くしました。衝突の暴力にもかかわらず、乗客乗員307人のうち304人が生き残り、その話を語り、そのうち117人は何の怪我もせずに無事に逃げた。乗組員は大きな被害を受け、乗組員16名中8名と乗客41名が重傷を負ったが、最終的に全員が回復した。結局のところ、この結果の功績の一部は、かなりの力で空中に投げ飛ばされたにもかかわらず、一体のままであったボーイング 777 自体に帰する必要があります。さらに印象的なのは、この事故でどちらの燃料タンクも破損せず、客室の一部が燃えたにもかかわらず、燃料が火災に巻き込まれることはなく、乗員全員が避難するのに十分な時間を確保できたことです。確かに運も影響しましたが、この結果に直接貢献した 1980 年代から 1990 年代にかけて旅客機の衝突安全性が向上したこと、特に乗客用シートの設計の改善も指摘する価値があります。捜査官らは、歴史上の多くの衝突事故で起きたように、ほぼすべての座席が客室内で投げ出されるのではなく、ほぼすべての座席が床にくっついたままであることに注目して喜んだ。

◊◊◊

国家運輸安全委員会による事故の調査は、事故を目撃した目撃者からNTSBの事務所に殺到する電話で始まったが、その多くは完全にヒステリーを起こしており、調査員らは当初、何が起こったのか全くわからなかった。忙しくて戻ってきたサンフランシスコ国際空港への電話で彼らの疑問は解消され、その後すぐに最初のテレビ映像が流れました。やがて、NTSBはあらゆる手段を講じ、自慢のボーイング777型機の史上初の死亡事故となった原因を究明するために大規模な調査チームを立ち上げた。

NTSB は、一方の端にはくすぶっている飛行機、もう一方の端には残骸の跡が残る混沌とした現場に到着しましたが、1 つのことは明らかでした。それは、飛行機が低空飛行しすぎたに違いないということです。目撃者らは、防犯カメラの映像と同様に、音は低くてゆっくりだったと同意した。パイロットへのインタビューとブラックボックス記録の調査により、徐々に詳細が追加され、ついに NTSB はこの記事の前半で説明した一連の出来事を再構築することができました。

要約すると、墜落の主な原因は最終進入時の対気速度不足でした。もし彼らが正しい速度で飛行していれば、訓練生のイ・ガングク機長は飛行機を3度の滑空路上に保ち、通常の着陸のために降下させることが可能だったでしょう。そして結局のところ、この対気速度が低下した主な理由は、オートスロットルが目標の MCP 速度を維持するために推力を増加させなかったためであり、パイロットも、かなり手遅れになるまで推力を増加させなかったことです。

一連の出来事は、訓練生のイ・ガングク機長が滑走路に整列した後、初めて飛行機がグライドパス上を漂うことを許可したときに始まった。本質的に、彼は FLCH SPD の垂直モードを長期間放置し、急な下りに適した V/S モードに切り替えるのが少し遅すぎました。今、彼は上からのグライドパスに追いつく必要がある位置にいたが、これは非常にトリッキーなことで知られる。しかし、彼はスピードブレーキなどの機能を利用する代わりに、状況をほとんど認識しておらず、何をすべきかわからないようでした。彼は彼らの高速性と高高度の間に板挟みになっているようで、一度に片方しか対処できず、もう片方を犠牲にしていた。そして最後に、もっと早く降下する必要があると判断すると、FLCH SPD モードに戻りました。これは、おそらくこの状況では最悪のモードでした。イ・ガングク容疑者は捜査官に対し、その時点でFLCH SPDの使用を検討したのは、オートスロットルによってスラストレバーがアイドル状態になり、より高い降下率を達成できると考えたからであると語った。これにはほとんど意味がありませんでした。なぜならスラストレバーはすでにアイドル状態にあり、さらに彼はゴーアラウンドの場合に備えて MCP 高度をすでに 3,000 フィートに設定していたため、FLCH SPD モードを選択すると上昇することを知っていたはずです。

自分が間違いを犯したことに気づいたとき、イ・ガングクはおそらくもっと早くに行うべきだったことを行い、自動操縦装置を切断して完全に手動で進入飛行を行った。しかし、彼はオートスロットルをオーバーライドし、HOLD モードに切り替わってしまいましたが、この事実に彼は全く気付かなかったようです。さらに高抗力装置を伸ばして手動で飛行し、その後グライドパスまで降下することができましたが、あまりにも積極的に降下したため、グライドパスより下に落下し始めました。彼は彼らの降下を止めようとして急ピッチアップしたが、その結果彼らの対気速度は急落し、飛行機は彼が期待していたように水平飛行を始めなかった。その代わり、飛行機が地面に衝突するまで、速度と高度は両方とも低下し続けました。

訓練生船長の Lee Kang-kook 氏は NTSB に対し、オートスロットルがどのモードであっても目標の MCP 対気速度を維持すると期待していたため、この行動には驚いたと語った。さらに、たとえそれが失敗したとしても、飛行機はまだ、着陸基準速度を大幅に下回って減速すべきではなかった。なぜなら、対気速度が対気速度計のオレンジ色の「低速注意」ゾーンに落ちた場合、たとえ速度が低下していてもオートスロットルが起動して推力を加えると言われていたからである。切断されました。本質的に、オートスロットルにはエアバス A320 の「アルファフロア」コンセプトと同様に機能する低速保護システムがあり、常にアクティブになっており、通常の状況では危険な速度まで減速することは不可能だと彼は考えました。

しかし、実際にはそうではありませんでした。ボーイング 777 には低速保護システムが搭載されており、通常は作動していましたが、いくつかの注目すべき例外がありました。このシステムは、対気速度が 1 秒間 Vref より少なくとも 8 ノット下回った場合にオートスロットルを起動し、推力を自動的に増加させるように設計されていましたが、航空機の離陸時に高度 400 フィート未満、または着陸時に高度 100 フィート未満にあった場合、保護は無効になりました。オートスロットルがホールドモードの場合、垂直オートパイロットモードは離陸/ゴーアラウンド、またはこれがキッカーに設定されていました。このモードでは、推力を制御する唯一の手段であるスラストレバーからオートスロットルの駆動モーターが物理的に切り離されるためです。 777で。

これらの例外はボーイング 777 便の乗務員運用マニュアルに記載されていますが、たとえパイロットがそれを知っていたとしても、それらが 214 便が実際に置かれた状況に適用されることを理解するには、多くの推論が必要でした。しかし、結局のところ、イ・ガングクもインストラクターのイ・ジョンミンも、オートスロットルがホールドモードの場合には低速保護システムが作動しないことを知らなかった。次にNTSBは、5人のアシアナ教官船長に対し、オートスロットルが低速保護を提供できない状況について挙げるよう求めた。 4人は「これはHOLDモードで起こる」と正しく答えたが、1人は事故後に初めてそのことを知り、5人目は例外を知らなかったと答えた。

この例外とその潜在的な影響についての曖昧な知識が、アシアナ航空のパイロット訓練に浸透していました。事故の少し前にイ・ガングク氏が参加したボーイング777型機の訓練コースでは、オートパイロットとオートスロットルの両方を切断し、対気速度をVref以下に下げることで低速保護機能が訓練パイロットにデモンストレーションされ、その時点でオートスロットルが作動した。スラストレバーを上げて進めます。 Lee Kang-kook 氏は NTSB に対し、この機能に「驚いた」と語った。おそらくエアバス機専用のものだと思っていたが、明らかにかなりの印象を残した。ただし、トレーニングコースでは、オートスロットルがホールドモードの場合にはこの保護が機能しないことについて言及していないことに注意してください。いくつかの一般的な例外があることを知っていたら、リー・ガングクは対気速度とオートスロットル・モードをもっと注意深く監視していたかもしれない。

◊◊◊

これらのエラーの多くは、NTSB が疲労という共通の原因を指摘していました。コールアウトの聞き逃し、繰り返しの警告を理解するのが難しい、MCPのゴーアラウンド高度がすでに設定されていることを忘れるなど、これらはすべて疲労の症状であり、太平洋横断飛行では避けられないことだが、明らかにリー・ガングクのパフォーマンスに悪影響を及ぼした。機内ではほんの数時間の散在的な睡眠しか取られておらず、彼は100％のパフォーマンスを発揮できていなかった。性急に判断を下す前に、そのことを覚えておく価値がある。

しかし、総合すると、訓練生イ・ガングク機長の行動に関する上記の分析は、依然として頭が上がらず、手動操縦の経験が不足し、自分の航空機を完全に理解していないパイロットのイメージを描いた。もちろん、彼はボーイング 777 に慣れたばかりで、操縦歴が 43 時間しかないパイロットにとって、いくつかの欠点は予期せぬことではありませんでした。パイロットへの調査によると、ほとんどの飛行機は少なくとも 3 か月は操縦しないと新しい飛行機の自動化に慣れないことがわかっていますが、これはイ・ガングクが 777 を操縦していた期間よりもはるかに長い期間でした。カウンターポイントもたくさんありました。最も重要なことは、これは単純に困難な進入ではなかったということです。少し高度を上げて高速で進入の開始点に誘導されましたが、これはサンフランシスコではよくあることであり、その日他の便で問題なく対処できた便はありませんでした。さらに、天気は完璧で、風も最小限で、ローカライザーが飛行機を滑走路に合わせるのにすでに役立っており、管制官が課した速度制限はわずか 1 つだけで、各パイロットのナビゲーションディスプレイ上の特殊な垂直経路インジケーターが最適な 3 つの軌道を物理的に示していました。度のグライドパス。 Lee Kang-kook がしなければならなかったのは、それを飛ばすことだけでしたが、それはできませんでした。

視覚的なアプローチで飛行することはすべてのパイロットができるべきことですが、効果的な「エネルギー管理」、つまり前進速度と垂直速度の慎重なバランスをとるには、厳しい練習によってのみ習得できる特定のスキルが必要です。 3 度のグライドパスを達成するために自動操縦モード、MCP の選択、手動入力を最適に使用する方法を最初から知っている人はいません。しかし、アシアナ航空墜落事故に至るまでの数年間に行われた研究は、世界中の航空会社のパイロットが苦労して獲得したこれらのスキルを失い始めていることを示唆していました。アシアナ航空では、パイロットは可能な限り自動化を使用することが明確に奨励されており、リー・ガングクは本物のボーイング 777 のグライドスロープ装置の恩恵を受けずに進入飛行をしたことはありませんでした。一部の航空会社では、天気が良く空が良いときは、パイロットには自動操縦を解除して手動で飛行する大きな余裕があることは明らかですが、アシアナ航空を含む他の多くの航空会社は、基本的な操縦技術を犠牲にして、この種の行動を積極的に阻止していました。その結果、214便のパイロットは手動で降下プロファイルを制御するしかない状況に陥ったとき、ひどく準備が不足していました。

訓練生のイ・ガングク船長には必然的に多くの注意が払われたが、NTSBは教官のイ・ジョンミン船長の行動も分析し、教官パイロットにとって教訓となるいくつかの不幸な決定と失敗を発見した。それらについて議論する前に、イ・ジョンミンも疲労していたこと、そして実際のライン飛行中に訓練生機長を指導するのは初めてであり、どの程度の監督が必要なのかまだ感覚を掴めていないことは注目に値する。しかし、最終的には、さまざまな理由から彼の監督は明らかに不十分でした。

イ・ジョンミン自身の証言によると、イ・ガングクの上昇中と巡航中のパフォーマンスは完全に満足のいくものであったため、サンフランシスコに近づくにつれて警戒を緩めたという。今にして思えば、この判断は時期尚早でした。彼は、イ・ガングク選手がアプローチ時のエネルギー管理という困難な課題に取り組むのを助けるための実質的な提案をあまりしなかったし、練習生が大きな間違いを犯し始めたとき、彼は準備ができていなかった。彼は、イ・ガングクがFLCH SPDモードを選択したことにも気付かなかったし、オートスロットルがHOLDモードに入ったことにも気付かず、練習生が声をかけたはずだったが、そうしなかった。 NTSBの見解では、イ・ジョンミンはおそらくイ・ガングクの自動操縦装置の突然の切断と、滑空路上での位置の悪化に気を取られていたと思われるが、その結果、彼は訓練生の行動に遅れをとり始めたということだった。

その結果、飛行機が高度500フィート以下に降下し、進入がますます不安定になったため、イ・ジョンミンは状況を理解するのが遅く、仕事量が増大する中、正式な安定進入チェックを実施することができず、その過程で、本来行われるべきいくつかの項目が欠落していた。ゴーアラウンドが必要でした。実際、彼は約 200 フィート上空で PAPI の 4 つの赤信号とわずか 120 ノットの対気速度を同時に見るまで、問題の深刻さに気づきませんでした。この時点で賢明だったのは、イ・ガングク氏が従わなかった場合、即時復帰を求めて主導権を握ることであっただろう。しかしその代わりに、彼は訓練生船長が状況を回復する能力や正しい判断を下す能力を依然として信じているかのように見え、その信念は必要以上に長く持続した。彼が介入した時点では、状況は明らかに安全ではなく、その状態が約 15 ～ 20 秒続いていました。最終的に彼は衝突の7秒前にスラストレバーを進めたが、利用可能なエネルギーが限られているため、遅くとも衝突の11秒前（低速警報の頃）までに行動を起こさなければならなかったことがNTSBのシミュレーションで証明された。衝突を回避した。

◊◊◊

NTSBの捜査官と韓国の捜査官が山ほどの証拠を精査し、一連の出来事を分析するうちに、パイロットが重大なミスを犯した一方、ボーイング777型機の自動化の設計にも潜在的に問題があることが両捜査チームのメンバーに明らかになった。問題はヒューマンファクターの設計の 1 つでした。つまり、通常はほぼ常にアクティブである保護システムにまれな例外を含めるという知恵です。

このような設計の問題は、「自動化サプライズ」、つまり自動システムからの予期せぬ動作に対する乗組員の不利な反応の可能性が大幅に高まることです。一般に、このような予期せぬ動作は乗組員に気づかれない可能性があったり、驚愕の反応を引き起こしたり、誤った意思決定につながる可能性があるため、回避する必要があります。このケースでは、オートスロットルがホールドモードで低速保護を提供しなかったという事実は広く知られていませんでした。その理由の 1 つは、通常、ホールドモードでオートスロットルを使用して無制限降下に入る理由がなかったことを考えると、そのような状況はかなりまれだったためです。モード。このような構成になる可能性が最も高いのは偶然であり、問題をさらに悪化させるだけでした。

この設計上の欠陥は、1994 年の 777 型機の認証時には、おそらく低対気速度保護システムが必須項目ではなかったため、気づかれずに済んだようですが、2010 年のボーイング 787 型機の認証では、実質的に同一のオートスロットルを搭載しており、さらに精査されるようになりました。 FAAのテストパイロットは飛行試験中、FLCH SPDモードで降下中、交通警報を受信したため、衝突を避けるために手動制御をとり水平飛行をとった。その後、彼は対気速度が低下していることに気づき、観察しているうちに、対気速度計のオレンジ色の低速注意バーをはるかに下回って低下し続けました。彼は手動で推力を増やすことにしましたが、その後、オートスロットルがホールドモードになっており、これにより低速保護システムが無効になっていることに気づきました。彼の見解では、この行動は明らかに望ましくないものでした。なぜなら、彼が経験したような予期せぬ出来事の際に対気速度保護が予期せず失われると、乗組員の不意を突く可能性があったからです。ボーイング社は、彼の主張により、787 型機の飛行マニュアルに「HOLD モードでは、目標速度から大きく逸脱している間でも A/T は起動せず、失速保護をサポートしない」という一節を追加しました。しかし、777 については、同じ文書に同様の文章は追加されていませんでした。

FAA はこの問題を提起しましたが、欧州航空安全庁も同様でしたが、それははるかに大きなパズルのほんの一部にすぎませんでした。 NTSB の調査員の間では、ボーイング 777 の自動化が、重複するモード、例外、if ステートメントが多すぎて複雑すぎるかどうかという問題について、意見の相違がありました。一方で、一部の人々のようにそれを理解することは確かに可能であり、より詳細な訓練があれば、パイロット間の一般的な理解は大幅に改善された可能性があります。しかしその一方で、十分に複雑なシステムについて誤ったメンタルモデルを開発するパイロットも常に存在するため、不必要な複雑さを回避するのは製造業者の義務です。安全性はゼロサムゲームではないため、最終的に NTSB は両方の見解を支持しました。最も明白な解決策は、訓練とシステムエンジニアリングが中間で合流して、パイロットが理解できるシステムを作成し、同時にパイロットが実際にそれを理解できるように努力することです。

この目的のために、NTSBは合計27の安全勧告を発行した。その中には、FAAが飛行経路管理のためのより良い訓練方法を研究すること、ボーイング777のオートスロットルの認証基準を見直すこと、包括的な「低エネルギー」警報システムの基準を開発することなどが含まれる。アシアナ航空が教官の実践的な訓練を改善し、手動飛行を奨励すること。そしてボーイング社はマニュアルの文言を改善して速度保護ロジックの例外を明確に強調し、「低エネルギー」警告システムの開発を検討するよう求めた。

推奨事項はさておき、墜落事故やそれに先立つその他の事故は業界に大きな波紋を巻き起こした。今振り返ると、アシアナ航空 214 便墜落事故は、基本的な操縦技術の低下を阻止するための業界全体の取り組みの転換点となったようだ。。事故当時のアシアナ航空の自動化利用方針はますます時代錯誤的であるように見え、そのような方針が自動化への不健全な依存を助長する傾向があることは現在広く認識されている。 NTSBのクリストファー・ハート会長代理は、公式報告書に添付された声明の中でこれを要約し、「自動化には安全性と効率性を向上させる長い歴史があるが、自動化に依存しすぎると予期せぬ結果を招く可能性がある」と述べた。「予期せぬ結果の一つは、この非常に経験豊富で、非の打ち所のない戦績を持つパイロットが、風がほとんどない晴れた日に高度 11,000 フィートの滑走路に着陸するという非常に基本的な作業を手動で行うことに不安を感じさせたことです。」しかし、委員のロバート・サムウォルトはシステム設計に焦点を当てることを選択し、声明の中でNTSBが採用しなかった一見明白な勧告、つまりボーイングがオートスロットルの速度保護システムを再設計することを強調した。

◊◊◊

オートスロットルの動作を分析し、乗務員の行動を比較検討し、その結果の重要性を熟考したにもかかわらず、一般の聴衆がアシアナ航空 214 便墜落事故について言及したとき、最初の反応が次のようなものであることが多いことは依然として事実です。 , 「女の子が消防車にひかれた事故じゃなかったっけ？」したがって、この問題に対処せずにこの記事を終えるのは不適切です。

事故の直後、サンマテオ郡検視官によって犠牲者の解剖が行われた。現場で死亡した両被害者の検視報告書では、死因は「複数の鈍器」、死因は「事故」で区別はないと述べた。しかし、検視官は解剖結果の公表と同時に、自身の分析によれば、葉孟源さんは救助10号によって致命的に圧死する前は生きていた可能性が高いと述べた。現代の報道では、この結論に対する同氏の正当化の詳細は明らかにされていないようで、それは依然として残っている。今日広く引用されています。一方、葉夢源さんを轢いた空港消防車を含むサンフランシスコ消防署を管轄するサンフランシスコ市は、葉夢源さんはすでに死亡しているとする反論を発表した。検死官は、利益相反があったこと、つまり、この事件をめぐってサンフランシスコ市が訴訟される可能性が高く、実際に訴訟を起こされたこと、そしてその反論は単なる「訴訟劇」にすぎないと指摘した。

NTSBは最終報告書でこの問題への直接の言及を避けたが、捜査当局はサンフランシスコ版の事件を支持していることを強くほのめかした。彼らの見解では、多くの証拠が、葉夢源さんは轢かれた時点ですでに死亡していたという結論を示しているという。その中で最も重要だったのは、彼女が通常致命傷となる大動脈裂傷を負っていたが、胸郭を潰すことはなかったという検視官の発見だった。この所見の組み合わせは通常、彼女が高速で飛行機から投げ出された場合に予想されるように、極度の減速による死亡を示しています。さらに、彼女の気管を検査したところ、ひかれる前にこれら 3 つすべてに埋もれていたにもかかわらず、彼女が塵、土、消火用の泡を吸い込んだ形跡はなかった。もし彼女が地面に横たわりながら呼吸をしていたとしたら、これらの物質を吸入することが予想されます。

さらにNTSBは、葉夢源さんがシートベルトを着用しておらず、同席していた王林佳さんが飛行機から降ろされたことも指摘した。二人の少女は地面を滑ったことと一致する同様の外傷を多数負っており、葉が自力で、あるいは助けを借りて飛行機から降りるのを見た記憶のある者は誰もいなかった。乗客 41G は、墜落後に意識を取り戻したときには、葉がすでにいなくなっていたことをただ思い出しました。客室乗務員4人は退場になっても生き残ったが、空中ピルエットの手前で飛行機から投げ出され、座席に縛り付けられたままだったため、生存の可能性は高まった。対照的に、王林佳と葉夢源には、はるかに長期にわたる可能性があり、このような追放で生き残る望みはかなり薄かったに違いない。葉夢源さんの両親は検死官の結論を引用してサンフランシスコ市に対して訴訟を起こしたが、ここでもその結論を支持する特別な証拠は出ていない。実際、両親は最終的に、金銭的な和解を一切行わずに訴訟を取り下げることを決定したが、その理由は依然として不明瞭である。

以上のことをすべて述べたとしても、検死官の所見とNTSB報告書の証拠との間に矛盾が残っている限り、どちらのバージョンが正しいのかを確実に言うことはできない。この記事を書くために調べた結果、葉孟源さんは轢かれた時点ですでに死亡していた可能性が高いと思いますが、私はそれに自分の命の貯蓄を賭けるつもりはありません。

事件中の消防士たちの行動が彼らに多くの友人を作ったわけではないことも注目に値する。職員らが葉夢源さんの遺体が轢かれていることを発見した後、遺体について無神経なコメントをしているところをテープで捉えられていたが、これは死に慣れている初期対応者がプライベートで行うことが多いが、公の場では行わないようにするやり方だ。彼女が「明らかに死亡した」という当初の評価は、NTSBの報告書でも批判されており、現場のビデオには、そのような結論を裏付けるような葉孟源さんの体に明らかな外傷は映っていないと指摘した。さらに、適切なトリアージは実施されず、消防士が彼女のバイタルサインをチェックしたことはなく、多数の死傷者が発生した場合に通常行われるように、彼女の体を黄色い毛布で覆う人も誰もいませんでした。これらの要因はいずれも消防署にとって有利に作用したわけではなく、被害者の遺体を轢くことは、たとえ彼女がすでに死亡していたとしても、被害者、その家族、そして彼女の記憶に対する侮辱であり、避けるべきだったのは言うまでもない。

◊◊◊

結論として、アシアナ航空 214 便墜落事故は矛盾の実践でした。生存と悲劇、生と死、人間と自動化、これらの二分法がそれを定義しました。死者はほとんどいなかったが、これは無数のパイロットや業界専門家が自動化の問題に取り組む方法を変える重要な事故だった。銀の大皿に乗せて渡された着陸を台無しにしたパイロットを犠牲にして冗談を言う人もいるかもしれないが、それでも安全のウサギの穴は計り知れないほど深く、一人の人間とその時々の判断をはるかに超えて広がっている。。この記事でさえ、長いものではあるが、NTSBの調査員たちが互いに長い時間を費やして議論したに違いない、より深い哲学的議論の表面をかろうじてなぞったに過ぎない。結局のところ、彼らは 189 ページの最終報告書ですら耐えられないほど短く感じたのでしょう。しかし、凝縮された冷静な形式であっても、アシアナ航空 214 便の物語は、現代のパイロットにとって重要な教訓を含んでおり、タブロイド紙に値する少数の記事にされがちな事故に光を当てることで、できれば一般の人々にも興味深いものとなるでしょう。その瞬間は、実際に事故を重要なものにしたものとはほとんど、あるいはまったく関係がありませんでした。あの日の出来事がニュースから歴史へとぎこちなく移行する中、あらゆる不確実性、ニュアンス、不快感を含みながら、そのありのままを記憶に留めておく価値がある。この物語の再話が、最終的にはこれらの真実を明るみに出すことに小さな役割を果たすことができればと願っています。

____________________________________________________________

Reddit でこの記事のディスカッションに参加してください

Patreon で私をサポートしてください (注: 私は Medium での再生回数によって収入を得ているわけではありません!)

Twitterでフォローしてください

r/admiralcloudberg にアクセスして、240 以上の同様の記事を読んで議論してください

____________________________________________________________

注: この事故は、シリーズが Medium に登場する前に、2018 年 8 月 4 日に飛行機事故シリーズのエピソード 48 で取り上げられていました。この記事は、オリジナルへの参照なしに書かれており、オリジナルに優先されます。

V/S SPD FLCH SPD THR ホールド

自転車博物館オブアメリカは必見です

インターパック2023のノルドドライブシステム